Medicina Horthomolecular

Fisiología

La vitamina D ingresa al organismo como vitamina D2 o ergocalciferol, si es de origen vegetal. El colecalciferol si es de origen animal, es la vitamina D3 y es la más importante, por ser la que tiene mayor actividad.

Es un anillo de ciclopentanoperhidrofenantreno (CPPF). Este anillo es roto por la acción de la luz ultravioleta de 300nm de longitud de onda. De esta manera es activado por una acción "acción físico-química".

La vitamina D3 es la más activa y las fuentes son la yema del huevo, la leche, pescados (salmón, atún, sardina, bacalao) e hígado. Su absorción es en los dos tercios del íleon, allí se une a una proteína fijadora, alfaglobulina (DBP) y circula en forma inactiva hacia la piel.

En la piel es activada por la luz y vuelve a circular hacia los depósitos en el hígado y en el tejido adiposo unido a la DBP. En el hígado es transformada a 25OHVitD3 por la 25OHlasa (citP450 dependiente). Su acción es mitocondrial y en el retículo endoplásmico liso.

La 25OHVitD3 circula unida a la DBP y en el riñón es transformada 1,25diOHD3 o calcitriol, por la acción de la 25OHD31alfaOHlasa (dependiente de citP450).

Esta es la enzima que esta regulada para la nivelación de la síntesis de vitamina D. Se inhibe por el calcitriol y la fosfatemia alta y se estimula por la paratohormona y la hipocalcemia. La vida media del calcitriol es de 6 horas y es la hormona activa a nivel nuclear.

El calcitriol ss conjugado en el hígado con ácido glucurónico, entra en el circuito entero-hepático y se excreta por heces. Los productos de oxidación (1,24,25OHD3) son activos aunque en menor medida.

Mecanismos de Acción

El calcitriol actúa directamente sobre receptores nucleares llamados VDR.

Los VDR se localizan en el intestino, riñón, hueso, hígado, glándula mamaria, cerebro, timo, médula ósea, páncreas, músculo, paratiroides, tejido adiposo y piel.

En el intestino tiene una acción no genómica, produciendo la absorción rápida del calcio por la apertura de sus canales, lo que lleva a la entrada rápida del calcio por gradiente electroquímico. La entrada rápida del calcio es regulada por otro mecanismo genómico para que no se produzca la muerte del enterocito.

El calcitriol produce la síntesis de una proteína llama calbindina que fija el calcio en la mucosa intestinal y produce la absorción lenta del mismo, usando la bomba calcio/ATPasa.

En el íleon el calcitriol aumenta la absorción del fósforo por transporte activo.

En el riñón estimula la reabsorción del calcio en el TCP y en el TCD igual a la PTH. La PTH es inhibida por el calcitriol.

En el hueso actúa uniendo el calcio a la osteocalcina, a nivel de los residuos de gamacarboxiglutamato, usando como co-factor a la vitamina K.

Efecto anti-oncogénico de la Vitamina D

La vitamina D como factor de transcripción, inhibe la proliferación celular y la angiogénesis. También actúa estimulando la diferenciación celular y la apoptosis. Se han encontrado niveles bajos de 25OHD3 en pacientes portadores de cáncer de mama, próstata, ovario, colon y pulmón. Los trabajos científicos muestran que niveles de 75nm/l o 30ng/ml plasmáticos tienen capacidad preventiva. Estudios in-vitro, en células de cáncer de pulmón, demuestran la inhibición del crecimiento, proliferación y angiogénesis de estas células.

Otros trabajos demuestran que la prevención del cáncer estaría dada por la acción de altas dosis de vitamina D plasmáticas, más los niveles normales de calcio en sangre regulados por los CaR (Extracellular Calcium-Sensing Recept).

El aumento del riesgo de enfermedades autoinmunes y cáncer sería dado por la falta de acción de los VDR y CaR.

La actividad de la vitamina D que inhibe la proliferación celular sería a través de la expresión del gen myc (pro-oncogen que induce la proliferación celular).

La actividad apoptótica de la vitamina D3 estaría dada por tres mecanismos:

1) la activación de la cascada de las caspasas por la vía mitocondrial,

2) la inhibición del pro-oncogen Bcl-2, este pro-oncogen inhibe la vía miticondrial de la apoptosis.

3) la activación de la vía de receptores de muerte: TNFr1 y P53.

Hay muchos trabajos en la literatura que prueban que las dosis altas de vitamina D previenen el cáncer de colon. Se ha visto que 4000 a 5000 unidades de D3, dan un nivel cerico de 75 nm/l o 30 ng/l. Estos serian niveles protectores para cáncer de mama, ovario, colon, próstata, páncreas y pulmón.

Deficiencias:

La dosis normal en plasma de Calcitriol es de 19 a 58 ng/ml. La población que mas sufre ad eficiencia de vitamina D son:

a) Las personas de raza negra, porque la melanina inhibe la síntesis de 25 OH D3 en la piel.

b) Las personas que no reciben rayos UV, ya sea por vivir en zonas lejanas al ecuador, por evitar la luz del sol por medio de factor de protección solar o, por razones culturales y religiosas. Se sabe que el protector solar 8 disminuye hasta un 95% a la 25 OHD3

c) La edad: el envejecimiento produce la disminución de las vellosidades del intestino delgado, por lo que se disminuye la absorción de la vitamina D3.

d) Síndromes de mala absorción: Enfermedades como la enfermedad fibroquistica, la pancreatitis, la amiloidosis, pueden producir disminución de la absorción de la vitamina D3.

e) La obesidad: en el tejido adiposo se produce el deposito de la vitamina D3 , si la grasa esta aumentada también aumenta su deposito, por lo que disminuye la biodisponibilidad de la vitamina D3

f) Nefropatías: todas las insuficiencias renales conducen a la disminución de la producción del calcitriol.

g) Hepatopatías: todas las enfermedades que producen insuficiencia hepática llevaran a una disminución en la síntesis de la 25OHD3.

El raquitismo es mas frecuente en zonas lejanas a la luz ultravioleta, al igual que la osteomalacia. Las características del raquitismo, vistas en las zonas de desnutrición grave, son niños que presentan hipertrofia de las articulaciones condrocostales, lo que se denomino en semiología, rosario raquítico., el cráneo blando o cráneo tabes, la curvatura de las tibias, lo que se denomina genu-valgus y la dentición retardada.

La osteomalcia, se ve en el adulto como una tendencia a las fracturas por presentar un hueso mas blando por falta de su calcificación. Esta se ve en los pacientes con IRC, los que llegan a tener niveles menores de 25nmol/l o 10ng/ml, recordemos que lo optimo son 80nmol/l o 32pg/ml.

Todas las personas con menores niveles de Vitamina D son más propensas a padecer de cáncer de mama, pulmón, ovario, próstata, colon, etc. También presentan mayor tendencia a tener enfermedades autoinmunes como la esclerosis múltiple, la diabetes tipo I y la artritis reumatoidea.

Otra de las enfermedades que se asocian con el déficit de Vitamina D es la hipertensión arterial, la psoriasis, la dermatitis actínica y la hipotonía muscular.

Requerimientos diarios de vitamina D3

Las dosis recomendadas de suplementación son de 200 a 400 UI por día. La American Academy of Pedriatics recomienda 400 UI por día. Por otro lado el Instituto Linus Paulic recomienda una dosis de 2000 UI/día para lograr niveles de 80 Nmol/L o 32 NG/ML en plasma. Estas dosis son óptimas para producir niveles de calcio y de paratohormona normales.

Dosis máximas: La dosis máxima establecida por las investigaciones es de 50.000 U /día. Hasta el primer año de vida se recomiendan una dosis de 25 mcg o 1000 unidades por día de D3.

Hay que recordar que la leche materna es deficiente en vitamina D3, por lo que los niños que son amamantados solamente, requieren suplementación durante el primer año de vida. En esta etapa las dosis recomendadas son de 50 mcg o 2000 ui /día.

Intoxicación Las dosis superiores a 50.000 ui de vitamina D3 pueden producir un cuadro de intoxicación que se traduce en hipercalcemia, hipercalciuria, poliuria, sed intensa, nauseas, disminución del apetito, calcificaciones en órganos blandos, irritabilidad cerebral, arritmias cardiacas.

Su tratamiento consiste en la suspensión inmediata de la vitamina D3, la hidratación por vía endovenosa y la aplicación de calcitonina para la disminución del calcio en sangre, en una dosis de 50 a 100 ui por día, para lograr los depósitos de calcio en el hueso.

Interacciones con otras drogas:

La vitamina D se encuentra disminuida en los pacientes que toman difenilhidantoinas por largos periodos, fenobarbital, carbamazepina y rifampicina, dado que aumentan su metabolismo a nivel del Cit P450. Las drogas que producen mala absorción de las grasas también la disminuyen, como el orlistat y la colestiramina. El Ketoconazol produce la inhibición de la alpha 1OHlasa y así baja los niveles de calcitriol. La toma conjunta de vitamina D y digital puede producir arritmias por potenciar el efecto arritmogeno de la hipercalcemia.

Vitamina e Hipertensión

Está demostrado que la vitamina D inhibe la excreción del gen de la renina. Esto suprime el eje renina-angiotensina aldosterona, y previene una de los mecanismos mas frecuentes de hipertensión. También tiene un efecto directo sobre el epitelio vascular, por todo esto es renoprotector.

Vitamina D y Diabetes.

Al estar demostrado la presencia de VDR en las células Beta del páncreas se vio que la Birmania D estimula la producción de insulina. Hay trabajos en donde se demostró en ratas recién nacidas que la suplementación de vitamina D bajo la incidencia de diabetes tipo I en el primer año de vida. No se encontró diferencias estadísticas si la suplementación eran hecha en ratas adultas, lo que sugiere que el efecto inmunomodulador de la Vitamina D tuvo gran importancia para prevenir el desarrollo de DBT Tipo I. Otro trabajo hecho en Finlandia, país de bajo nivel de luz ultravioleta, se estudio a 12000 mujeres embarazadas, a quienes se les administro2000 ui/día de vitamina D3. El resultado fue estadísticamente significativo por que en los recién nacidos se disminuyo la incidencia de DBT tipo I en el primer año de vida. Lo mismo observado en ratas.

Vitamina D y Fuerza Muscular

Las celdas del músculo esquelético tiene VDR, allí la vitamina D actúa por mecanismos genómicos y no genómicos. La carencia de calcitriol produce debilidad muscular, dolores musculares y tendencia a las caídas. Los mecanismos no genómicos son de acción rápida, por los que se produce la entrada del calcio a las células por la apertura de los canales de calcio regulados por el calcio, la PTH y la calcitonina. Esto lleva a la contracción muscular. Los mecanismos genómicos son lentos. El calcitriol llega a los VDR nucleares y allí activa la proliferación celular y la diferenciación de los miocitos. Esto genera crecimiento muscular.

Vitamina D y Piel

Se observo carencia de Vitamina D en pacientes portadores de psoriasis, queratitis actinica, dermatitis seborreica. El tratamiento con Vitamina D en estas patologías podría ayudar así mejora por su acción inmunomoduladora, y antiproliferativa.

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Especialista en Endocrinología

Dra. María Alejandra Rodriguez Zía